取消以藥養(yǎng)醫(yī)，誰來填收支“窟窿”？

日前，國務院辦公廳印發(fā)的《關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》提出，2015年進一步擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點，到2017年，城市公立醫(yī)院綜合改革試點全面推開。

這一意見是繼此前宣布取消政府藥品定價、發(fā)布《關于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》以來，政府在醫(yī)療改革上的又一大動作。而不難發(fā)現(xiàn)，取消定價、縣級公立醫(yī)院綜合改革、城市公立醫(yī)院綜合改革，是同一鏈條上的分層改革，如此密集地提出，既顯現(xiàn)出此輪改革超強、超大的力度，也表明了政府醫(yī)療改革的決心。

26點詳細的改革意見，核心指向確保公立醫(yī)院的公益性。最引人關注的一項改革舉措是將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道，也就是說，取消了長期受外界詬病的以藥養(yǎng)醫(yī)。

醫(yī)改該走哪條路？無論放在哪個國家，這都是個難題。一方面，醫(yī)療健康事業(yè)是攸關國民健康的大事，理論上國家應該最大限度地承擔這份責任，尤其進入現(xiàn)代社會，醫(yī)療衛(wèi)生水平的提高、社會發(fā)展的進步，人類更有條件和能力抵抗疾病，國家醫(yī)療水平的不濟不能簡單推脫到醫(yī)學技術上。但另一方面，沒有一個國家有能力承擔起所有人的醫(yī)療保障，特別是不同的人所患疾病，所需開銷大不一樣，進一步來看，不同的人對醫(yī)療品質甚至也有不同的要求。于是，就國家以哪些方式，在多大程度上提供國民醫(yī)療福利的問題，也有了多種多樣的選擇。

在這場國家醫(yī)療福利制度的探索上，中國也有著自己的摸索，從以往的大包大攬到上世紀90年代后向市場取經，每一種選擇都暴露出相應的弊病，如前者的效率低下和后者的價格問題。這些都說明了醫(yī)療改革的復雜性，沒有一個方案可以解決所有問題。

這么說并非不看好眼前的改革，而是需要注意到，醫(yī)療改革之復雜，必須每次做出通盤性的決策，局部性的調整可能是行之有效，卻難以持續(xù)，并進而引出其他問題。在某種程度上，當下醫(yī)改所面對的這個現(xiàn)實，是此前改革跑偏的結果。

從這一輪改革已經推出的各項舉措來看，我們有許多可以樂觀期待的地方，例如前述藥價問題，配合的是縣級、城市公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)。改革部署的邏輯目標一致，同步推進，有助于通盤改革通盤受益。不過，這種通盤性，必須考量時間延展后的效應。具體來說，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，以什么方案填補醫(yī)院在收支上的“窟窿”？以服務費養(yǎng)醫(yī)可能是一種方案，但此前重慶醫(yī)改引發(fā)的小風波已經暴露出不少問題。穩(wěn)住公立醫(yī)院，做大私立醫(yī)院是另一種方案，那么這里又有醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)放得更開的問題。誠然，改革不可能讓所有人滿意，觸及多方利益的醫(yī)療改革尤其如此，但盯準國民醫(yī)療福利這一個方向，竭盡全力從更全局的角度思考、布局這場改革，我們相信，這場醫(yī)改會得到最多的掌聲。(付小為)